Investigação Epidemiológica de Surtos

Surto e investigação de campo

Um surto é a ocorrência de casos de uma doença acima do esperado numa população, local ou período definidos. Pode ocorrer numa escola, hospital, lar, restaurante, bairro, concelho ou comunidade. A investigação de surtos procura confirmar o problema, identificar fonte e modo de transmissão, controlar a exposição, prevenir novos casos e comunicar resultados.

A investigação de campo combina rapidez, método epidemiológico e decisão sob incerteza. Nem sempre é possível esperar por evidência perfeita antes de intervir.

Objetivos da investigação de surtos

Objetivos principais:

• confirmar se existe um surto;
• verificar diagnóstico clínico e laboratorial;
• definir e encontrar casos;
• descrever casos por pessoa, tempo e lugar;
• formular hipóteses sobre fonte, veículo e transmissão;
• testar hipóteses quando necessário;
• implementar medidas de controlo;
• prevenir novos surtos;
• comunicar com população, profissionais, autoridades e instituições.

Nem todas as investigações exigem estudo analítico formal. Em surtos pequenos com fonte evidente, a ação pode ser imediata. Em surtos complexos, prolongados ou com fonte incerta, estudos de coorte ou caso-controlo podem ser necessários.

Etapas clássicas

As etapas não são rigidamente sequenciais. Medidas de controlo podem começar antes de todos os resultados estarem disponíveis.

Confirmação do surto

Confirmar o surto exige saber o número esperado de casos. O esperado pode vir de vigilância histórica, dados locais, sazonalidade, estudos prévios ou conhecimento clínico. Um aumento aparente pode resultar de melhor diagnóstico, alteração de definição de caso, maior procura de cuidados ou mudança de notificação.

• quantos casos foram notificados?
• qual é o período?
• qual é a população em risco?
• o número excede o esperado?
• há ligação temporal, espacial ou social?
• houve mudança no sistema de vigilância?
• a doença tem relevância suficiente para investigação?

Verificação diagnóstica

Definição de caso

A definição de caso estabelece quem será contado como caso para a investigação. Deve ser clara, operacional e adequada à fase da investigação.

Componentes:

• critérios clínicos;
• critérios laboratoriais;
• pessoa;
• lugar;
• período;
• ligação epidemiológica quando aplicável.

Tipos:

No início, a definição pode privilegiar sensibilidade para não perder casos. Mais tarde, pode tornar-se mais específica para testar hipóteses.

Procura de casos

A identificação de casos combina fontes passivas e ativas:

• notificações clínicas;
• relatórios laboratoriais;
• registos hospitalares;
• cuidados primários;
• controlo de infeção;
• escolas, lares ou locais de trabalho;
• entrevistas a casos;
• media e comunicação pública;
• procura ativa em populações expostas.

Estudos sobre deteção de surtos mostram que muitos são identificados por clínicos atentos, laboratórios, vigilância passiva, controlo de infeção, público, media ou investigação ativa. A sensibilidade do sistema depende da ligação entre estes canais.

Num estudo norte-americano sobre deteção de surtos, foram analisados 66 sistemas e uma amostra de 51 surtos, dos quais 43 tinham informação suficiente para análise detalhada. A agregação de notificações clínicas ou laboratoriais detetou 23 surtos, correspondendo a 53%; 12 surtos, ou 28%, foram comunicados como suspeita de cluster à autoridade local. O nível local de saúde pública esteve envolvido em 37 surtos, ou 86%, e o sistema clínico gerou os dados necessários em 31 surtos, ou 72%. Entre os 21 surtos com informação temporal, 9 foram detetados na primeira semana, 6 entre uma semana e um mês e 6 após um mês ou mais.

Descrição por pessoa, tempo e lugar

Pessoa

Caracterização por idade, sexo, ocupação, estado vacinal, alimentação, exposição, comorbilidades, residência, turma, enfermaria ou grupo social. Ajuda a identificar população em risco e hipóteses.

Tempo

A curva epidémica mostra o número de casos por data de início de sintomas. Permite inferir padrão de transmissão.

A escala temporal deve ser adequada ao período de incubação. Para gastroenterite aguda, horas ou dias podem ser relevantes; para hepatite A, semanas.

Lugar

Mapas de casos, distribuição por sala, mesa, enfermaria, bairro, restaurante, fonte de água ou local de trabalho podem sugerir exposição comum. A análise espacial exige denominadores: muitos casos onde há muitas pessoas não significam necessariamente maior risco.

Formulação de hipóteses

Hipóteses devem explicar pessoa, tempo e lugar:

• que agente é provável?
• qual é o reservatório?
• qual é a fonte?
• qual é o veículo?
• que população foi exposta?
• quando ocorreu a exposição?
• qual é o modo de transmissão?
• que medidas podem interromper a transmissão?

Entrevistas abertas a casos iniciais podem revelar alimentos, eventos, locais ou contactos comuns. A inspeção ambiental identifica falhas de higiene, conservação, água, ventilação, processos ou equipamentos.

Estudos analíticos

Estudo de coorte

Adequado quando a população exposta é definida, como convidados de um casamento, turma, enfermaria ou trabalhadores de uma empresa. Compara taxa de ataque entre expostos e não expostos.

Risco relativo = taxa de ataque nos expostos / taxa de ataque nos não expostos

Estudo caso-controlo

Adequado quando a população total exposta não é conhecida ou o surto é disperso. Compara exposições de casos e controlos.

Odds ratio = odds de exposição nos casos / odds de exposição nos controlos

Taxa de ataque

A taxa de ataque é uma incidência cumulativa usada em surtos.

Taxa de ataque = casos novos / população em risco x 100

Taxas de ataque por alimento, sala, enfermaria ou evento ajudam a identificar fonte.

Evidência laboratorial, ambiental e molecular

A evidência epidemiológica deve ser integrada com laboratório e ambiente. Cultura, PCR, tipagem, sequenciação genómica, análises de água, alimentos, superfícies e rastreabilidade podem confirmar ligação entre casos e fonte.

A sequenciação genómica permite comparar isolados e identificar clusters, mas deve ser interpretada com contexto. Isolados semelhantes sugerem ligação, mas não substituem investigação epidemiológica sobre exposição.

Medidas de controlo

As medidas dependem da transmissão e podem incluir:

• retirar alimento ou produto;
• encerrar temporariamente estabelecimento;
• corrigir falhas de higiene;
• excluir temporariamente manipuladores de alimentos infetados;
• tratar casos e contactos;
• vacinar ou administrar profilaxia;
• isolar casos;
• reforçar ventilação;
• desinfetar superfícies;
• ferver ou tratar água;
• comunicar sintomas e procura de cuidados;
• notificar autoridades competentes.

Medidas devem ser proporcionais, baseadas em risco e revistas à medida que surge informação.

Comunicação em surtos

A comunicação deve informar sem alarmismo, reconhecer incerteza, indicar medidas concretas, proteger confidencialidade e manter confiança. Públicos diferentes precisam de informação diferente: população exposta, profissionais, gestores, laboratórios, comunicação social e autoridades.

Um relatório de surto deve incluir contexto, métodos, definição de caso, resultados descritivos, estudos analíticos, resultados laboratoriais, medidas implementadas, limitações e recomendações.

Exemplo: Shigella em restaurante

Um surto de Shigella flexneri associado a restaurante ilustra vários princípios. A investigação iniciou-se após identificação de casos ligados ao mesmo estabelecimento. A hipótese de transmissão por manipulador de alimentos tornou necessária recolha de amostras a trabalhadores, inspeção, medidas de higiene e exclusão temporária quando indicado.

No exemplo de Londres de 2019-2020, foram confirmados 17 casos por sequenciação genómica, 15 ligados ao restaurante. A investigação começou depois de três casos hospitalares; 13 casos iniciais tinham comido no restaurante. A maioria dos casos era do sexo masculino, 59%, com idade média de 17 anos; ocorreram 6 internamentos e nenhuma morte. Na primeira ronda, 22 de 61 trabalhadores, ou 36%, entregaram amostra de fezes, todas negativas. Numa fase posterior foram testados mais 32 trabalhadores, tendo sido identificado um manipulador assintomático positivo.

Lições:

• poucos casos podem justificar investigação se houver ligação comum;
• manipuladores de alimentos podem ser fonte ou veículo;
• exclusão e testagem devem equilibrar controlo e proporcionalidade;
• comunicação entre laboratório, saúde pública e autoridade alimentar é essencial;
• atrasos na identificação da fonte prolongam risco.

Limitações frequentes

Problemas comuns:

• subnotificação;
• memória imperfeita sobre exposições;
• controlos inadequados;
• pequeno número de casos;
• múltiplas exposições comuns;
• atraso laboratorial;
• alterações de comportamento após divulgação;
• pressão mediática;
• conflito entre interesse económico e saúde pública;
• dificuldade em obter denominadores.

Síntese essencial

• A investigação de surtos confirma, descreve, explica e controla aumento inesperado de casos.
• Definição de caso clara é central para contar e comparar.
• Curva epidémica, mapa e características dos casos orientam hipóteses.
• Estudos de coorte usam risco relativo; estudos caso-controlo usam odds ratio.
• Laboratório, ambiente e epidemiologia devem ser integrados.
• A comunicação deve ser rápida, clara, proporcional e transparente.