Pele e anexos

1. Funções e organização da pele

1.1. Funções

A pele é o maior órgão do corpo (cerca de 16 % do peso corporal). Funções:

• proteção contra agressões mecânicas (adesão entre queratinócitos, filamentos de queratina, camada córnea), químicas e microbiológicas (barreira lipídica, células de Langerhans), radiações (melanina), perda de água (lípidos intercelulares do estrato córneo) e variações térmicas (sudorese, controlo do fluxo sanguíneo, gordura);
• receção sensorial: tato, pressão, vibração, temperatura e dor, pela inervação somatossensitiva;
• síntese de vitamina D_{3} (colecalciferol) por ação da luz ultravioleta;
• excreção (suor) e comunicação (expressões, odores).

1.2. Camadas

A pele tem duas camadas, assentes numa terceira:

• Epiderme: epitélio pavimentoso estratificado queratinizado, de origem ectodérmica;
• Derme: tecido conjuntivo, de origem mesodérmica, que sustenta e nutre a epiderme;
• Hipoderme (tecido subcutâneo): conjuntivo laxo e tecido adiposo, que liga a pele aos órgãos subjacentes. Não faz parte da pele, mas é estudada com ela.

A junção entre a epiderme e a derme é ondulada: a epiderme projeta para baixo cristas epidérmicas e a derme projeta para cima papilas dérmicas, que se encaixam. Esta interdigitação aumenta a superfície de adesão e de nutrição. Nas pontas dos dedos, as cristas formam desenhos únicos de cada pessoa: as impressões digitais.

1.3. Pele espessa e pele fina

2. Epiderme

2.1. Estratos da epiderme

A epiderme é formada sobretudo por queratinócitos, que nascem na camada basal e sobem até à superfície, transformando-se pelo caminho em escamas mortas cheias de queratina. O percurso completo demora aproximadamente quatro semanas na epiderme humana espessa, segundo a referência didática; varia com a região, a idade e o estado fisiopatológico. Os estratos, de baixo para cima, correspondem às etapas desta diferenciação:

Estrato basal (germinativo). Uma camada de células cúbicas ou cilíndricas, assentes na membrana basal, com núcleo oval e citoplasma basófilo. Contém as células estaminais e as células em mitose, que renovam a epiderme. Os queratinócitos basais exprimem as queratinas K5 e K14 e prendem-se à lâmina basal por hemidesmossomas e entre si por desmossomas. Aqui ficam também os melanócitos e as células de Merkel.

Estrato espinhoso. Várias camadas de células poliédricas, maiores, com núcleo central. As células retraem-se na fixação, mas mantêm-se unidas pelos desmossomas: os pontos de união aparecem como pequenas espinhas entre as células (pontes de Schultze). Dentro das células, feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos, K1 e K10) convergem nos desmossomas. Começam a formar-se os corpos lamelares. As células da parte inferior ainda se dividem; aqui abundam as células de Langerhans.

Estrato granuloso. Uma a várias camadas de células achatadas, mais desenvolvido na pele espessa (cerca de três a cinco camadas) e reduzido na fina. Os grânulos de querato-hialina basófilos contêm profilagrina, precursora da filagrina, que agrega filamentos de queratina após processamento. Há corpos lamelares (de Odland), formação do invólucro cornificado e junções de oclusão (claudinas 1 e 4). Na diferenciação terminal degradam-se o núcleo e os organelos.

Estrato lúcido. Só na pele espessa. Uma faixa fina, clara, homogénea e acidófila, de células achatadas sem núcleo nem organelos, cheias de filamentos de queratina e filagrina compactados.

Estrato córneo. Camadas de corneócitos achatados, anucleados e sem organelos, com queratina compactada e um invólucro cornificado resistente. As lamelas lipídicas extracelulares constituem a barreira de permeabilidade; os corneodesmossomas mantêm a coesão celular. A sua degradação superficial permite a descamação.

2.2. Queratinização e barreira cutânea

A queratinização transforma o queratinócito vivo numa escama protetora. Envolve três componentes:

1. Complexo queratina-filagrina: a profilagrina dos grânulos de querato-hialina é processada em filagrina, que agrega os filamentos de queratina em feixes densos. Mais superficialmente, a filagrina é degradada; os produtos contribuem para o fator natural de hidratação.
2. Invólucro celular submembranar (cornificado): uma camada proteica espessa e insolúvel que se forma por dentro da membrana, por ligações cruzadas entre involucrina, loricrina, pequenas proteínas ricas em prolina e queratinas. Torna o corneócito muito resistente.
3. Lípidos intercelulares: os corpos lamelares transportam lípidos, precursores (incluindo glicoesfingolípidos e fosfolípidos), colesterol e enzimas. A exocitose na transição para o córneo e o processamento extracelular originam lamelas ricas em ceramidas, colesterol e ácidos gordos livres. Estas reduzem a perda de água. Há também um invólucro lipídico associado ao proteico; a adesão entre corneócitos depende dos corneodesmossomas.

A analogia de tijolos (corneócitos) e argamassa (matriz lipídica) descreve a organização da barreira de permeabilidade. Esta limita fortemente a perda transepidérmica de água e a penetração de numerosas substâncias, sem ser absolutamente impermeável.

Doenças das queratinas - Epidermólise bolhosa simples: mutações das queratinas K5 ou K14 dos queratinócitos basais; as células basais rompem com traumatismos mínimos e formam-se bolhas. - Hiperqueratose epidermolítica: mutações de K1 ou K10, das camadas suprabasais. - Mutações de K2 (ictiose bolhosa de Siemens) e de K9 (queratodermia palmoplantar epidermolítica). - As mutações da filagrina associam-se à ictiose vulgar e à dermatite atópica, por falha da barreira cutânea.

2.3. Melanócitos

Os melanócitos derivam da crista neural, de onde migram para a pele durante o desenvolvimento (o precursor chama-se melanoblasto; a sua diferenciação depende do fator de transcrição MITF). Ficam no estrato basal, entre os queratinócitos, a que não se ligam por desmossomas. Não têm os hemidesmossomas clássicos dos queratinócitos basais. Em H&E aparecem como células claras com núcleo escuro. Têm longos prolongamentos (dendrites) que se insinuam entre os queratinócitos do estrato espinhoso.

Síntese da melanina. No melanócito, a melanina forma-se em organelos próprios, os melanossomas. A enzima tirosinase transforma a tirosina em DOPA e depois em dopaquinona, que dá a melanina. Os pré-melanossomas, sem pigmento, amadurecem em melanossomas cheios de melanina. A exposição ao sol aumenta a atividade da tirosinase e a quantidade de melanina (bronzeado).

Transferência citócrina. Os melanossomas são transportados pelas dendrites, com participação dos microtúbulos e do complexo Rab27a–melanofilina–miosina Va associado à actina. O pigmento é transferido aos queratinócitos por mecanismos que incluem libertação de material melanossómico e captação subsequente; não se reduz à fagocitose obrigatória da extremidade da dendrite. Cada melanócito associa-se a cerca de 30 a 40 queratinócitos, a unidade epidérmico-melânica. Nos queratinócitos, o pigmento pode formar um capuz supranuclear que contribui para proteger o DNA da radiação ultravioleta.

A cor da pele não depende do número de melanócitos, cuja densidade varia com a região e é globalmente semelhante entre grupos de pigmentação diferente, mas da quantidade e do tipo de melanina produzida e da velocidade da sua degradação nos queratinócitos.

Albinismo e outras alterações da pigmentação - Albinismo: grupo heterogéneo de alterações genéticas da pigmentação, com síntese de melanina ausente ou reduzida. A deficiência de tirosinase (TYR) explica algumas formas; outras envolvem proteínas diferentes da melanogénese ou da função dos melanossomas. A fotoproteção diminui, aumentando a suscetibilidade a lesões solares, particularmente nas formas cutâneas acentuadas. - Síndrome de Griscelli: mutações das proteínas que transportam os melanossomas (miosina Va, Rab27a, melanofilina); a melanina acumula-se nos melanócitos e não passa para os queratinócitos. - Melanoma: tumor maligno dos melanócitos, favorecido pela exposição solar.

2.4. Células de Langerhans

As células de Langerhans são células apresentadoras de antigénios da epiderme, de linhagem hematopoiética/mieloide, com capacidade de autorrenovação local. Representam 3 a 8 % das células da epiderme e predominam no estrato espinhoso. Têm forma estrelada, com prolongamentos entre os queratinócitos, a que se ligam por E-caderina (não por desmossomas), núcleo irregular e citoplasma claro, sem tonofilamentos. Ao microscópio eletrónico têm grânulos de Birbeck, em forma de raquete de ténis. Exprimem a langerina (que captura os microrganismos e forma os grânulos de Birbeck) e o CD1a (apresentação de antigénios não peptídicos), e recetores Fc e do complemento. A descrição clássica de origem medular não esgota a ontogenia: estudos de rastreio em ratinho demonstram precursores embrionários do saco vitelino e do fígado fetal; a reposição por monócitos aumenta após certas lesões/inflamações.

Capturam antigénios que atravessam a epiderme, migram pelos linfáticos até aos gânglios regionais e apresentam-nos aos linfócitos T. Participam nas reações de hipersensibilidade de contacto.

2.5. Células de Merkel

As células de Merkel ficam no estrato basal e representam 0,2 a 5 % das células da epiderme. São mais abundantes na polpa dos dedos. Ligam-se aos queratinócitos por desmossomas e têm filamentos de queratina (K8, K18, K20). No citoplasma basal têm grânulos densos com neurotransmissores e neuropeptídeos. A base da célula contacta uma terminação expandida amielínica, de uma fibra aferente mielinizada no trajeto proximal, formando o disco de Merkel, um mecanorrecetor de adaptação lenta (capítulo 10). A origem epidérmica é sustentada por rastreio de linhagem em mamíferos e por estudos de pele humana; a atribuição histórica à crista neural em alguns manuais não deve ser apresentada como origem estabelecida.

2.6. Junção dermoepidérmica

A epiderme prende-se à derme pela membrana basal: hemidesmossomas dos queratinócitos basais, lâmina basal (com laminina e colagénio IV) e fibrilas de ancoragem de colagénio VII que a ligam às fibras de colagénio da derme papilar.

Doenças bolhosas As doenças que atingem as proteínas da junção causam bolhas por separação da epiderme. Na epidermólise bolhosa juncional, por mutações da laminina 332 ou do colagénio XVII, a separação dá-se na lâmina lúcida; na distrófica, por mutação do colagénio VII, abaixo da lâmina densa. No penfigoide bolhoso, autoanticorpos atacam os hemidesmossomas.

3. Derme e hipoderme

3.1. Derme

A derme, de origem mesodérmica, tem duas camadas:

• Camada papilar: fina, superficial, forma as papilas dérmicas. É conjuntivo laxo, com fibras finas de colagénio tipos I e III, fibras elásticas finas (oxitalânicas e elaunínicas), muitos capilares e terminações nervosas, incluindo os corpúsculos de Meissner.
• Camada reticular: espessa, profunda. É conjuntivo denso irregular, com feixes grossos de colagénio tipo I e fibras elásticas espessas, abundantes. Contém os folículos pilosos, as glândulas e os ductos.

A orientação predominante dos feixes de colagénio define as linhas de tensão da pele (linhas de Langer); as incisões cirúrgicas paralelas a elas cicatrizam melhor. Com a exposição solar crónica, as fibras elásticas alteram-se (elastose solar, capítulo 4).

3.2. Hipoderme

A hipoderme é conjuntivo laxo com tecido adiposo, de espessura muito variável. Funciona como reserva de energia, isolante térmico e proteção contra choques, e permite a mobilidade da pele sobre os planos profundos. Contém os corpúsculos de Vater-Pacini, os grandes vasos e nervos e a parte profunda das glândulas sudoríparas e dos folículos pilosos.

3.3. Irrigação e inervação

A pele tem dois plexos vasculares paralelos à superfície: um plexo profundo (cutâneo), na junção da derme com a hipoderme, e um plexo superficial (subpapilar), na base das papilas, de onde partem as ansas capilares das papilas dérmicas. A epiderme é avascular e nutre-se por difusão a partir destes capilares. As anastomoses arteriovenosas da pele das extremidades regulam rapidamente a perda de calor.

A inervação inclui as terminações livres, que penetram na epiderme (dor e temperatura), e os recetores encapsulados: corpúsculos de Meissner nas papilas dérmicas, corpúsculos de Vater-Pacini na derme profunda e na hipoderme, órgãos de Ruffini na derme, e os discos de Merkel na epiderme (capítulo 10). Há ainda fibras autónomas para os vasos, as glândulas sudoríparas e os músculos eretores do pelo.

4. Anexos da pele

Os anexos (pelos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e unhas) derivam da epiderme, que se invagina na derme durante o desenvolvimento. Como contêm células epiteliais, são uma fonte importante de regeneração da epiderme nas queimaduras que destroem a epiderme mas poupam a derme profunda.

4.1. Pelo e folículo piloso

Os pelos são estruturas queratinizadas, formadas em invaginações da epiderme, os folículos pilosos, que se estendem até à derme profunda ou à hipoderme, em geral oblíquos. Existem na maior parte da pele fina, com exceções regionais especializadas sem folículos.

O bolbo piloso envolve uma papila dérmica vascularizada. As células epiteliais proliferativas em torno da papila constituem a matriz folicular, que origina o pelo e a bainha epitelial interna; melanócitos associados pigmentam as células do pelo. A raiz é a porção do pelo dentro do folículo, não um sinónimo de matriz.

Na saliência folicular (bulge), da bainha epitelial externa, junto à inserção do músculo eretor, existe um nicho de células estaminais da porção permanente. Participam nos ciclos do folículo e podem contribuir para a reepitelização após lesão; distinguem-se da matriz do bolbo, de intensa proliferação na fase de crescimento.

O pelo propriamente dito tem três camadas, de dentro para fora:

• medula, central, com células grandes, vacuolizadas e pouco queratinizadas (só nos pelos grossos);
• córtex, a maior parte, com células muito queratinizadas (queratina dura), compactas, com melanina;
• cutícula, uma camada de células achatadas, queratinizadas, sobrepostas como telhas.

O pelo é rodeado pelas bainhas do folículo:

• bainha epitelial interna, que acompanha o pelo e desaparece ao nível da abertura das glândulas sebáceas. Tem três camadas: a cutícula da bainha, a camada de Huxley (duas ou três assentadas de células com grânulos de tricohialina) e a camada de Henle (uma assentada, externa). É mais fina e mais acidófila do que a externa;
• bainha epitelial externa, continuação da epiderme, cujo epitélio se assemelha ao estrato basal e espinhoso;
• membrana vítrea, uma membrana basal espessa e hialina que separa a bainha epitelial externa do conjuntivo;
• bainha de tecido conjuntivo, por fora.

Ao folículo liga-se o músculo eretor do pelo, um feixe de músculo liso que vai da bainha conjuntiva à derme papilar. Com o frio ou a emoção, a contração (inervação simpática) eriça o pelo e comprime a glândula sebácea («pele de galinha»).

O crescimento do pelo é cíclico: uma fase de crescimento (anagénese), uma fase de regressão (catagénese) e uma fase de repouso (telogénese), após a qual o pelo cai.

4.2. Glândulas sebáceas

As glândulas sebáceas são acinosas simples ramificadas e de secreção holócrina. Abrem quase sempre na parte superior de um folículo piloso, mas em certas regiões sem pelos (lábios, glande, pequenos lábios, mamilos, pálpebras) abrem diretamente na superfície. Não existem na pele espessa.

Cada ácino tem uma camada periférica de células basais achatadas, estaminais, que se dividem. As células-filhas acumulam lípidos e deslocam-se para o centro: tornam-se grandes, com citoplasma claro e espumoso (os lípidos dissolveram-se na técnica) e núcleo achatado e picnótico. No centro desintegram-se e o seu conteúdo, com os restos das células, forma o sebo, que lubrifica o pelo e a pele e tem ação antibacteriana. A atividade das glândulas sebáceas é estimulada pelos androgénios e aumenta na puberdade.

Acne Na puberdade, os androgénios aumentam a produção de sebo; a queratinização anormal obstrui o folículo, e a bactéria Cutibacterium acnes prolifera e provoca inflamação.

4.3. Glândulas sudoríparas écrinas

As glândulas sudoríparas écrinas (merócrinas) existem em quase toda a pele, sobretudo nas palmas, plantas e fronte. São tubulosas simples enoveladas: a porção secretora forma um novelo na derme profunda ou na hipoderme, e o ducto sobe até à superfície, onde abre num poro independente dos folículos. A inervação é simpática colinérgica. O suor, sobretudo água com sais, arrefece o corpo por evaporação.

• Porção secretora: epitélio cúbico simples a cilíndrico baixo, com células mioepiteliais por fora. Tem dois tipos de células: as células claras, com muitas mitocôndrias, glicogénio, canalículos intercelulares e invaginações basais, que produzem a secreção primária de água e eletrólitos por transporte iónico e movimento osmótico de água; e as células escuras, junto ao lúmen, ricas em RER e grânulos de secreção, que segregam glicoproteínas.
• Ducto excretor: na derme, tem epitélio cúbico biestratificado, de células menores e mais escuras. Reabsorve parte do Na^{+} e do Cl^{-}, tornando o suor final hipotónico. Na epiderme, o trajeto espiralado é o acrossiríngio, integrado na organização dos queratinócitos epidérmicos, e termina num poro independente dos folículos.

Num corte, o novelo aparece como muitos perfis tubulares: os secretores, largos, claros e com células mioepiteliais, e os do ducto, mais estreitos, escuros e com duas camadas de células.

Fibrose quística A mutação do canal de cloreto CFTR impede a reabsorção de Cl^{-} no ducto sudoríparo: o suor fica muito salgado. A medição do cloreto no suor (prova do suor) é usada no diagnóstico.

4.4. Glândulas sudoríparas apócrinas

As glândulas sudoríparas apócrinas cutâneas típicas encontram-se sobretudo nas axilas, região perianal/púbica e aréolas. São tubulosas enoveladas, com porção secretora de lúmen amplo, células cúbicas ou cilíndricas baixas e células mioepiteliais. Os ductos desembocam na porção superior do folículo, acima da abertura sebácea.

As ceruminosas e as glândulas de Moll são apócrinas modificadas, com especializações e relações ductais próprias; não se generaliza a todas a abertura folicular nem o início de atividade na puberdade.

Apesar do nome, a secreção é sobretudo merócrina. O produto é viscoso, rico em proteínas e lípidos, inodoro quando segregado; o odor resulta da ação das bactérias da pele. A inervação é adrenérgica e, nas apócrinas cutâneas típicas, a atividade desenvolve-se sobretudo na puberdade.

4.5. Unha

A unha é uma placa de queratina dura (corneócitos compactados), na face dorsal das falanges distais. Tem:

• a placa ungueal (corpo da unha), que assenta no leito ungueal, epitélio sem estrato granuloso nem córneo, sobre uma derme muito vascularizada (dá a cor rosada);
• a raiz da unha, na parte proximal, coberta pela prega ungueal proximal;
• a matriz ungueal, epitélio germinativo sob a raiz, cujas células se dividem e queratinizam, empurrando a placa para a frente (cerca de 3 mm por mês). A parte visível da matriz é a lúnula, esbranquiçada;
• o eponíquio (cutícula), extensão do estrato córneo da prega proximal sobre a placa, e o hiponíquio, espessamento da epiderme sob o bordo livre.

- Estratos: basal (mitoses, K5/K14), espinhoso (pontes de Schultze), granuloso (querato-hialina, corpos lamelares), lúcido (só pele espessa), córneo. - Melanócito: basal, crista neural, tirosinase, secreção citócrina; Langerhans: espinhoso, linhagem hematopoiética e autorrenovação, grânulos de Birbeck; Merkel: basal, mecanorrecetor. - Derme papilar (laxo, Meissner) e reticular (denso irregular). - Pele espessa: estrato lúcido, sem pelos nem glândulas sebáceas. - Sebácea: holócrina, abre no folículo. Écrina: secretora clara com mioepiteliais, ducto biestratificado. Apócrina cutânea típica: lúmen amplo, abertura folicular, atividade sobretudo após puberdade.

5.1. Pele espessa, polpa digital humana, H&E

Epiderme: os queratinócitos são as células mais facilmente reconhecidas em H&E; outras populações podem ser parcialmente observáveis, mas a identificação segura, sobretudo de Langerhans e Merkel, costuma exigir técnicas especiais. Notar as pontes de Schultze no estrato espinhoso, os grânulos de querato-hialina no estrato granuloso e a faixa clara por baixo do estrato córneo, o estrato lúcido. Observar a transição do estrato basal para a derme. Veem-se papilas dérmicas cortadas tangencialmente dentro da epiderme e, nalgumas preparações, o trajeto espiralado dos ductos sudoríparos na epiderme.

Derme: na camada papilar, fibras de colagénio finas, rede capilar rica e corpúsculos de Meissner. Na camada reticular, fibras de colagénio grossas, ductos sudoríparos, inervação e vascularização muito ricas.

Hipoderme: tecido adiposo, vasos, nervos e corpúsculos de Vater-Pacini. Veem-se também as glândulas sudoríparas, com a porção secretora (epitélio cúbico simples ou cilíndrico baixo com células mioepiteliais na periferia) e a porção excretora (epitélio cúbico biestratificado).

5.2. Células de Langerhans, imunomarcação para langerina

Nos estratos germinativo e espinhoso da epiderme observam-se células de aspeto dendrítico, coradas de castanho: as células de Langerhans. A langerina é uma proteína da membrana e do citoplasma, que permite ver os prolongamentos entre os queratinócitos.

5.3. Melanócitos, reação da DOPA e H&E

A pele foi incubada com DOPA, um precursor da melanina, que os melanócitos, por terem tirosinase, convertem em melanina negra. Observam-se os melanócitos corados de negro no estrato basal da epiderme, com os seus prolongamentos entre os queratinócitos.

5.4. Pele fina humana, H&E

Epiderme pouco espessa, com estrato córneo fino. Na derme e na hipoderme, os folículos pilosos, com a bainha de tecido conjuntivo, a membrana vítrea, a bainha epitelial externa, a bainha epitelial interna e o pelo. A bainha epitelial interna vê-se só na parte inferior do folículo, abaixo da abertura das glândulas sebáceas, e é mais fina e mais acidófila do que a externa. No pelo, identificar cutícula e córtex queratinizado, habitualmente pigmentado. Nas zonas inferiores da raiz, células ainda em diferenciação podem ter núcleos alongados, que desaparecem com a queratinização terminal. Nalguns bolbos pilosos, a raiz do pelo com queratinócitos muito pigmentados e a papila dérmica. Observar as glândulas sebáceas, com as células basais achatadas na periferia e as células cheias de secreção, de citoplasma claro e núcleo achatado; o músculo eretor do pelo, junto às glândulas; e as glândulas sudoríparas.

5.5. Pelos da pele do dorso, rodamina B e azul de toluidina

Nos cortes transversais do folículo distinguem-se a bainha de tecido conjuntivo, a bainha epitelial externa, a bainha epitelial interna com as camadas de Henle e de Huxley (esta com grânulos de tricohialina) e o pelo, com cutícula e córtex com melanina.

5.6. Unha de feto de 6 meses, corte sagital

Observar o leito ungueal, epitélio sob a placa ungueal, e a matriz, epitélio germinativo, sob a raiz. Notar o eponíquio e o hiponíquio. As células da matriz queratinizam-se sem passar por um estrato granuloso e formam a placa ungueal.