Olho

1. Organização geral do globo ocular

O olho compreende o globo ocular e as estruturas extraoculares (pálpebras, conjuntiva, aparelho lacrimal, músculos extrínsecos). A parede do globo ocular tem três túnicas concêntricas:

No interior há a lente (cristalino) e três compartimentos:

• câmara anterior, entre a córnea e a íris;
• câmara posterior, entre a íris e o cristalino;
• cavidade vítrea, atrás do cristalino, ocupada pelo corpo vítreo.

As câmaras anterior e posterior, que comunicam pela pupila, contêm humor aquoso.

O corpo vítreo é um gel transparente que ocupa a cavidade vítrea, contribui para a arquitetura do globo e transmite a luz. Contém cerca de 99 % de água, com uma matriz muito hidratada de fibrilas finas de colagénio tipo II e ácido hialurónico, além de pequenas quantidades de proteínas, sais e outros constituintes. Há escassas células, incluindo hialócitos. O restante 1 % não corresponde exclusivamente a colagénio e ácido hialurónico.

2. Túnica fibrosa

2.1. Córnea

A córnea é a porção anterior, transparente e avascular, da túnica fibrosa. É a principal superfície refrativa do olho. Na descrição clássica, tem cinco camadas, da frente para trás:

1. Epitélio anterior (epitélio corneano): pavimentoso estratificado não queratinizado, com cinco a sete camadas. As células superficiais têm microvilosidades que retêm o filme lacrimal. É muito rico em terminações nervosas livres amielínicas, o que torna a córnea extremamente sensível (reflexo corneano). Tem uma taxa de renovação elevada, a partir das células estaminais do limbo.
2. Membrana de Bowman: camada acelular anterior do estroma, de fibrilas de colagénio, incluindo tipo I, dispostas ao acaso; fica sob a verdadeira lâmina basal do epitélio. Não é a própria lâmina basal epitelial e não recupera a arquitetura original após destruição. Lesões profundas podem cicatrizar com perda de transparência.
3. Membrana de Descemet: a lâmina basal, muito espessa, do endotélio, que inclui colagénio tipo VIII em arranjo hexagonal. Vai espessando ao longo da vida.
4. Endotélio (epitélio posterior): pavimentoso simples, voltado para a câmara anterior, com junções intercelulares que regulam a permeabilidade. As células têm numerosas mitocôndrias e transportadores iónicos, incluindo Na^{+}/K^{+}-ATPase. O transporte ativo e os fluxos de solutos contribuem para os gradientes que promovem a remoção osmótica de água do estroma para o humor aquoso; a água não é bombeada diretamente.

A transparência da córnea depende de três fatores: a ausência de vasos, o arranjo muito regular das fibrilas de colagénio (diâmetro e espaçamento uniformes, menores que o comprimento de onda da luz) e o estado de desidratação relativa do estroma, mantido pelo endotélio. Se o endotélio falha, o estroma incha e fica opaco (edema da córnea).

A córnea recebe nutrientes por difusão a partir do humor aquoso e dos vasos periféricos do limbo; o oxigénio superficial provém principalmente do exterior através do filme lacrimal. Esta organização permite nutrição sem uma rede vascular intrínseca que perturbe a transparência.

2.2. Esclerótica

A esclerótica forma os cinco sextos posteriores do globo ocular. É branca, opaca e relativamente pouco vascularizada, de conjuntivo denso: colagénio tipo I, fibras elásticas e fibroblastos. Ao contrário da córnea, as fibrilas têm diâmetros variáveis e disposição irregular, o que a torna opaca. Tem três camadas:

• Episclera, externa: conjuntivo fibrovascular superficial, contínuo com tecidos adjacentes e relacionado com a cápsula de Tenon. Os tendões dos músculos extraoculares fixam-se à esclerótica, em continuidade com os feixes de colagénio da túnica fibrosa;
• Estroma: feixes de colagénio e fibroblastos;
• Lâmina supracoroideia (lâmina fusca), interna: conjuntivo laxo, rico em fibras elásticas e melanócitos, contíguo à coroide.

Posteriormente, a esclerótica é atravessada pelas fibras do nervo ótico na lâmina crivosa.

2.3. Limbo corneoescleral

O limbo é a zona de transição entre a córnea e a esclerótica e entre o epitélio da córnea e o da conjuntiva. Tem três funções importantes:

• contém o nicho de células estaminais que renovam o epitélio da córnea;
• os seus vasos nutrem a periferia da córnea;
• contém as estruturas de drenagem do humor aquoso: a rede trabecular (espaços de Fontana) e o canal de Schlemm.

3. Túnica vascular (úvea)

3.1. Coroide

A coroide é a porção posterior da úvea, entre a esclerótica e a retina. É uma camada de conjuntivo laxo, muito vascularizada e pigmentada:

• estroma: vasos grandes e médios, fibras de colagénio e elásticas, fibroblastos, células imunitárias, melanócitos abundantes (que dão a cor escura e absorvem a luz dispersa), algumas células musculares lisas e fibras autónomas;
• coriocapilar: camada interna de capilares fenestrados largos, que nutre as camadas externas da retina (fotorrecetores e epitélio pigmentar);
• membrana de Bruch: a camada mais interna, entre a coriocapilar e o epitélio pigmentar. É formada pela lâmina basal do epitélio pigmentar, por camadas de colagénio e de fibras elásticas e pela lâmina basal dos capilares.

Degenerescência macular da idade Com a idade, a membrana de Bruch pode espessar e acumular lípidos, alterando as trocas com o epitélio pigmentar. As drusas são depósitos extracelulares ricos em proteínas e lípidos entre o epitélio pigmentar e a região interna de Bruch; não equivalem, isoladamente, a doença avançada. Na degenerescência macular relacionada com a idade, pode ocorrer atrofia do epitélio pigmentar/fotorrecetores ou neovascularização anómala, frequentemente coroideia, com exsudação e/ou hemorragia. É uma das principais causas de perda irreversível da visão central em pessoas idosas; não implica necessariamente cegueira total.

3.2. Corpo ciliar

O corpo ciliar é a continuação anterior da coroide, entre a ora serrata (limite anterior da retina sensorial) e a raiz da íris. Em corte tem forma triangular. Tem duas porções:

• Porção uveal: conjuntivo rico em fibras elásticas, capilares fenestrados, melanócitos e o músculo ciliar, de músculo liso, com fibras meridionais, radiais e circulares.
• Porção neuroepitelial: o epitélio ciliar, com duas camadas: uma externa, pigmentada, contínua com o epitélio pigmentar da retina; e uma interna, não pigmentada, voltada para a câmara posterior, contínua com a retina sensorial. Os ápices ficam voltados um para o outro porque derivam das duas camadas do cálice ótico, formado pela invaginação da vesícula ótica ocular, inicialmente uma evaginação do diencéfalo.

Funções do corpo ciliar:

1. Produção do humor aquoso. Os capilares fenestrados fornecem água e solutos ao estroma ciliar; o epitélio transfere-os seletivamente, sobretudo por secreção ativa de iões (incluindo sódio e cloreto) e movimento osmótico de água para a câmara posterior. As junções de oclusão da camada não pigmentada integram a barreira hemato-aquosa. O humor aquoso final não é simples plasma filtrado.
2. Síntese das fibras zonulares pelo epitélio não pigmentado, formadas por microfibrilas de fibrilina (fibras oxitalânicas).
3. Acomodação. Quando o músculo ciliar contrai (inervação parassimpática), o corpo ciliar desloca-se para a frente e para dentro, as fibras zonulares relaxam e o cristalino, elástico, torna-se mais convexo: focagem de perto. Quando o músculo relaxa, as fibras zonulares ficam tensas e achatam o cristalino: focagem ao longe.

Circulação do humor aquoso. Produzido pelo epitélio ciliar e libertado na câmara posterior, atravessa a pupila para a câmara anterior. A drenagem ocorre sobretudo pela via trabecular/convencional: rede trabecular (espaços de Fontana), canal de Schlemm revestido por endotélio, canais coletores e veias aquosas/episclerais. Uma fração segue a via uveoescleral, através dos espaços associados ao músculo ciliar, úvea e esclerótica. O equilíbrio entre produção e drenagem condiciona a pressão intraocular. O humor aquoso nutre o cristalino e a córnea avasculares.

Glaucoma O glaucoma é uma neuropatia ótica progressiva com perda de células ganglionares da retina e dos seus axónios, alterações do disco ótico e do campo visual. A pressão intraocular elevada é um importante fator de risco modificável, frequentemente associado à resistência à drenagem, mas pode haver glaucoma com pressão estatisticamente normal. No ângulo aberto, o ângulo permanece aberto e o escoamento é insuficiente; no ângulo fechado, a íris obstrui o acesso à rede trabecular. A perda neuronal estabelecida é, em geral, irreversível.

3.3. Íris

A íris é a extensão mais anterior da úvea. É um diafragma entre a câmara anterior e a posterior, com uma abertura central, a pupila, que controla a entrada de luz. Tem duas faces:

• Face uveal (anterior): não tem epitélio de revestimento; é conjuntivo laxo com fibroblastos, melanócitos e vasos. Contém o músculo constritor da pupila (esfíncter), de músculo liso, disposto circularmente junto à margem pupilar, com inervação parassimpática: a contração provoca miose.
• Face neuroepitelial (posterior): duas camadas de células pigmentadas, continuação do epitélio ciliar. A camada externa (anterior) é formada por células mioepiteliais com prolongamentos radiais contrácteis: o músculo dilatador da pupila, com inervação simpática; a contração provoca midríase.

A cor da íris depende da quantidade de melanina nos melanócitos do estroma. O epitélio posterior é habitualmente muito pigmentado, exceto em alterações da pigmentação como o albinismo; com pouca melanina no estroma, a luz dispersa dá a cor azul; com muita, a cor é castanha.

4. Cristalino

O cristalino é uma lente biconvexa, transparente, elástica e avascular, suspensa pelas fibras zonulares, que foca a imagem na retina. Tem três componentes:

• Cápsula: lâmina basal muito espessa, acelular, homogénea e hialina, de colagénio tipo IV e glicoproteínas, PAS positiva. É mais espessa na face anterior. Nela se inserem as fibras zonulares.
• Epitélio subcapsular: cúbico simples, apenas na face anterior, até ao equador. No equador, as células dividem-se e alongam-se, transformando-se em fibras.
• Fibras do cristalino: células epiteliais muito alongadas, organizadas em camadas concêntricas, com interdigitações e numerosas junções comunicantes (conexinas), que permitem trocas de iões e pequenos metabolitos no tecido avascular. São ricas em cristalinas (α, β e γ), principais proteínas solúveis que contribuem para a refração e transparência; a filensina é uma proteína estrutural do citoesqueleto. As fibras recentes do córtex ainda têm núcleo/organelos, perdidos durante a maturação; as mais antigas, profundas, são anucleadas e sem organelos, reduzindo a dispersão luminosa.

O cristalino cresce toda a vida, por adição de novas fibras à periferia.

Presbiopia e catarata Com a idade, o cristalino perde progressivamente deformabilidade, reduzindo a amplitude da acomodação e o aumento de convexidade necessário para focar perto: presbiopia. As proteínas das fibras podem também agregar-se e tornar a lente opaca: catarata, que pode ser tratada pela substituição cirúrgica por uma lente artificial.

5. Retina

5.1. Organização geral

A retina é a túnica interna e deriva do neuroectoderma do diencéfalo, sendo tecido do SNC. As vesículas óticas oculares invaginam-se em cálices óticos de dupla parede: a camada externa origina o epitélio pigmentar, e a interna a retina sensorial/neural. A antiga cavidade entre ambas corresponde a uma interface potencial de separação; no descolamento da retina, pode acumular-se fluido entre a retina sensorial e o epitélio pigmentar, normalmente justapostos.

A retina sensorial organiza-se em camadas, resultantes da disposição alternada de corpos celulares (camadas granulosas ou nucleares) e de zonas de sinapse (camadas plexiformes). A luz atravessa todas as camadas antes de chegar aos fotorrecetores, que ficam do lado de fora, junto ao epitélio pigmentar. A informação segue o sentido inverso: fotorrecetores → células bipolares → células ganglionares → nervo ótico.

A retina tem dupla vascularização: a coriocapilar sustenta sobretudo as camadas externas/fotorrecetores, através das trocas com o epitélio pigmentar; os ramos da artéria central da retina irrigam principalmente as camadas internas. As junções de oclusão do epitélio pigmentar e do endotélio capilar retiniano formam, respetivamente, as barreiras hematorretinianas externa e interna. A região foveal central é avascular, reduzindo obstáculos à passagem da luz.

5.2. Epitélio pigmentar

O epitélio pigmentar da retina é um epitélio cúbico ou cilíndrico simples, assente na membrana de Bruch. As células têm:

• núcleo basal e pregas da membrana plasmática no polo basal com muitas mitocôndrias: transportam iões e nutrientes da coriocapilar para as camadas externas da retina;
• microvilosidades apicais finas que envolvem os segmentos externos dos fotorrecetores;
• grânulos de melanina, que absorvem a luz que atravessou os fotorrecetores e evitam a sua reflexão;
• fagocitose e renovação: as células capturam porções desprendidas das pontas dos segmentos externos dos fotorrecetores; o material é internalizado em fagossomas, que se fundem com lisossomas, permitindo degradação e reciclagem;
• REL e metabolismo dos retinoides: o epitélio pigmentar participa na esterificação da vitamina A e no ciclo visual que regenera o 11-cis-retinal, cromóforo dos pigmentos de bastonetes e cones. A troca de retinoides faz-se pela matriz interfotorrecetora com proteínas de ligação;
• junções de oclusão entre as células, que formam a barreira hematorretiniana externa.

Entre o epitélio pigmentar e os fotorrecetores fica uma matriz com glicoproteínas, glicosaminoglicanos e a proteína interfotorrecetora de ligação aos retinoides (IRBP).

5.3. Fotorrecetores

Há dois tipos de fotorrecetores, ambos neurónios modificados:

Cada fotorrecetor tem quatro regiões:

• Segmento externo: pilha de discos membranosos com o pigmento fotossensível. Os discos formam-se na base e migram para a ponta, onde são fagocitados pelo epitélio pigmentar.
• Segmento interno: RER, REL, Golgi, polirribossomas e muitas mitocôndrias; síntese das proteínas e produção de energia. Liga-se ao externo por um cílio modificado (cílio de conexão), por onde passam as proteínas.
• Região nuclear, com núcleo redondo, na camada granulosa externa.
• Região sináptica (esférula ou pedículo), na camada plexiforme externa, que contacta as células bipolares e horizontais.

Transdução visual. No escuro, os fotorrecetores estão relativamente despolarizados: canais catiónicos dependentes de GMP cíclico (cGMP) mantêm uma corrente de entrada e a libertação de glutamato. A luz ativa o pigmento e a cascata de transducina/fosfodiesterase, reduzindo cGMP; os canais fecham, o fotorrecetor hiperpolariza-se e reduz a libertação de glutamato. A resposta é graduada e modifica a atividade das bipolares e dos restantes circuitos retinianos.

5.4. Restantes camadas e neurónios

• Células bipolares: neurónios de transmissão, que ligam os fotorrecetores às células ganglionares.
• Células horizontais: interneurónios da camada plexiforme externa, que ligam fotorrecetores vizinhos.
• Células amácrinas: interneurónios da camada plexiforme interna, que ligam bipolares e ganglionares.
• Células ganglionares: neurónios de condução; os seus axónios correm na camada de fibras, convergem no disco ótico e formam o nervo ótico. São amielínicos dentro da retina (o que mantém a transparência) e mielinizam-se depois de atravessar a lâmina crivosa.

5.5. Glia da retina: células de Müller

As células de Müller são a principal glia de suporte da retina sensorial, uma forma especializada de glia radial. Atravessam-na até aos fotorrecetores. Os prolongamentos apicais estabelecem junções aderentes (zonulae adherentes) com estes, formando a membrana limitante externa, que não é uma membrana basal. Os pés internos, associados à lâmina basal, delimitam a membrana limitante interna na interface com o vítreo.

Funções: sustentação, nutrição e isolamento dos neurónios; remoção de produtos do metabolismo e regulação do pH; homeostasia iónica e da água; regulação da barreira hematorretiniana e do fluxo sanguíneo; captação e reciclagem de neurotransmissores; produção de fatores neurotróficos; reciclagem do retinal dos cones; plasticidade e potencial regenerativo em modelos experimentais específicos, sem implicar regeneração neuronal espontânea eficaz na retina adulta humana.

As células de Müller podem ainda atuar como guias óticos, canalizando luz através da retina e reduzindo dispersão em estudos biofísicos. Esta propriedade complementa a transmissão pelo tecido. Os territórios e a relação com bastonetes/cones variam com a região; não há uma proporção anatómica universal de dez bastonetes e um cone por célula.

Existem também astrócitos, que com as células de Müller envolvem os vasos retinianos, e micróglia, nas camadas plexiformes e ganglionar.

5.6. Fóvea central, mácula lútea e disco ótico

• Fóvea central: depressão especializada da mácula lútea, atravessada pelo eixo visual. No centro, especialmente na fovéola, predominam exclusivamente ou praticamente exclusivamente cones densos e alongados, sem bastonetes. As camadas internas e os vasos deslocam-se lateralmente, reduzindo obstáculos à luz. É a região de máxima acuidade visual, sobretudo sob iluminação adequada; não generalizar a ausência de bastonetes a toda a periferia da depressão foveal.
• Mácula lútea: área amarelada à volta da fóvea, por acumulação de xantofilas (luteína e zeaxantina), que filtram a luz azul.
• Disco ótico (papila ótica): zona onde os axónios das células ganglionares convergem e saem do olho, e por onde entram a artéria e a veia centrais da retina. Não tem fotorrecetores: é o ponto cego.
• Lâmina crivosa: zona da esclerótica perfurada pelas fibras do nervo ótico e pelos vasos centrais.
• Nervo ótico: depois da lâmina crivosa, os axónios mielinizam-se (por oligodendrócitos, porque é sistema nervoso central). O nervo é revestido pelas meninges (pia-máter, aracnoide e dura-máter).

6. Estruturas extraoculares

6.1. Pálpebras e conjuntiva

A pálpebra tem uma face cutânea, anterior, e uma face conjuntival, posterior:

• Região cutânea: pele fina (epiderme e derme laxa); músculo orbicular do olho (esquelético); folículos pilosos das pestanas; glândulas de Moll (sudoríparas apócrinas modificadas da margem palpebral, associadas à região das pestanas; desembocadura folicular ou diretamente na margem); glândulas de Zeiss (sebáceas, ligadas às pestanas).
• Região conjuntival: placa tarsal, de conjuntivo denso fibroelástico, que dá rigidez à pálpebra e contém as glândulas de Meibomius (sebáceas modificadas, cujo lípido forma a camada superficial do filme lacrimal e evita a evaporação); conjuntiva palpebral, que reveste a face interna.

A conjuntiva é a mucosa transparente da face interna das pálpebras e da superfície anterior da esclerótica até ao limbo. O epitélio varia regionalmente: estratificado cúbico/cilíndrico, frequentemente com células caliciformes, tornando-se predominantemente pavimentoso estratificado junto ao limbo. A lâmina própria é conjuntivo laxo vascularizado.

6.2. Glândula lacrimal

A glândula lacrimal é uma glândula serosa túbulo-acinosa composta, na parte superolateral da órbita. Tem epitélio secretor de células cúbicas a cilíndricas, células mioepiteliais à volta das unidades secretoras e ductos cujo epitélio varia com o segmento/calibre: simples cúbico nos mais pequenos e podendo ser estratificado nos excretores maiores. No estroma há muitos plasmócitos e linfócitos.

A lágrima contém lisozima (destrói a parede das bactérias), lactoferrina (sequestra o ferro necessário às bactérias) e IgA secretora. O filme lacrimal combina a componente aquosa lacrimal com lípidos palpebrais superficiais e mucinas conjuntivais, que ajudam a estabilizar e lubrificar a superfície ocular.

- Córnea: epitélio pavimentoso estratificado, Bowman (estroma anterior), estroma lamelar de orientações cruzadas, Descemet (lâmina basal) e endotélio (transporte iónico/remoção osmótica de água). - Humor aquoso: epitélio ciliar → câmara posterior → pupila → câmara anterior; drenagem trabecular/Schlemm e via uveoescleral. - Íris: constritor (liso, circular, parassimpático, miose) na face uveal; dilatador (mioepitelial, radial, simpático, midríase) na face posterior. - Retina: luz atravessa tudo até aos fotorrecetores; fotorrecetor → bipolar → ganglionar. Células de Müller formam as limitantes externa e interna. - Centro da fóvea/fovéola: só cones. Disco ótico: sem fotorrecetores (ponto cego).

7.1. Olho de cobaio, H&E, inclusão em resina

Por fora do globo ocular, nalgumas lâminas, o conjuntivo da cápsula de Tenon, com fibras musculares estriadas de um músculo extrínseco, e a glândula lacrimal, serosa, com células mioepiteliais na periferia dos ácinos. Na esclerótica abundam as fibras de colagénio; à frente continua-se com a córnea. Na córnea, a membrana de Descemet fica entre o estroma posterior e o endotélio pavimentoso simples, sendo evidente em regiões favoráveis; a membrana de Bowman, sob o epitélio anterior pavimentoso estratificado, está mal individualizada. A coroide, logo por dentro da esclera, é uma túnica de conjuntivo pigmentado e vascular. Veem-se também a íris, o corpo ciliar, o cristalino, a ora serrata e a retina.

7.2. Olho humano, H&E

Observam-se particularmente bem as membranas de Bowman e de Descemet na córnea, a rede trabecular e o canal de Schlemm no limbo, as câmaras anterior e posterior, o dilatador e o constritor da pupila, os músculos ciliares e o cristalino. Há restos do corpo vítreo e vasos (ramos da artéria e da veia centrais da retina) na camada de fibras do nervo ótico.

7.3. Segmento posterior do olho humano, H&E

Na coroide, distinguem-se vasos maiores externamente e a coriocapilar junto do epitélio pigmentar. A membrana de Bruch situa-se nessa interface, mas a sua individualização depende da preparação e do aumento. Reconhecem-se as camadas da retina, o disco e o nervo óticos; estruturas muito finas, como as limitantes, só se devem considerar visualizadas quando a resolução o permitir.