Acesso aos Cuidados de Saúde e Cobertura Universal

Acesso aos cuidados de saúde

Acesso é a capacidade de obter cuidados de saúde adequados quando são necessários. Inclui oportunidade, disponibilidade, aceitabilidade, acessibilidade geográfica, custo, literacia, qualidade e continuidade. A definição do Institute of Medicine destaca o uso atempado de serviços pessoais de saúde para obter os melhores resultados possíveis.

Acesso não é apenas existência de serviços. Um serviço pode existir e, ainda assim, ser inacessível por distância, custo, horário, língua, discriminação, tempo de espera, falta de profissionais, burocracia ou baixa literacia.

Dimensões do acesso

O modelo de Levesque descreve acesso como interação entre características dos serviços e capacidades das populações.

Acesso é um conceito organizacional, financeiro, político e relacional. Depende da estrutura do sistema e da experiência concreta das pessoas.

Barreiras ao acesso

Barreiras frequentes:

• falta de profissionais ou unidades;
• distância e transporte;
• horários incompatíveis com trabalho e cuidados familiares;
• tempos de espera;
• perda de rendimento por faltar ao trabalho;
• baixa literacia em saúde;
• barreiras linguísticas;
• discriminação;
• medo, estigma ou experiências negativas;
• burocracia;
• fragmentação entre cuidados primários, hospitalares, continuados e sociais.

Barreiras acumulam-se nos grupos com maior necessidade, aumentando iniquidades. Acesso formal igual pode produzir acesso real desigual.

Literacia em saúde

A literacia em saúde é a capacidade de obter, processar, compreender e usar informação e serviços para tomar decisões apropriadas. Inclui leitura, numeracia, navegação no sistema, comunicação com profissionais, avaliação de risco, compreensão de medicamentos e direitos.

Baixa literacia associa-se a menor utilização preventiva, pior controlo de doença crónica, mais internamentos evitáveis, menor adesão e piores resultados. A resposta não deve limitar-se a pedir ao indivíduo que compreenda mais; os serviços devem reduzir complexidade, usar linguagem clara, confirmar compreensão e adaptar percursos.

Direito à saúde e Lei de Bases da Saúde

A Lei de Bases da Saúde reconhece o direito à proteção da saúde em dimensões física, mental e social. A saúde depende de condições económicas, sociais, culturais e ambientais, com responsabilidade partilhada por pessoas, sociedade e Estado.

Elementos centrais:

• acesso ao longo da vida a promoção, prevenção, tratamento, reabilitação, cuidados continuados e paliativos;
• saúde em todas as políticas;
• garantia do direito através do Serviço Nacional de Saúde, serviços regionais e outras instituições;
• igualdade e não discriminação;
• confidencialidade e privacidade;
• cuidados adequados, atempados, dignos, baseados na evidência, com qualidade e segurança;
• direito à informação, incluindo tempos máximos de resposta quando aplicável.

O direito à saúde não significa acesso ilimitado a qualquer intervenção. Significa organização justa, efetiva e sustentável de cuidados necessários, com proteção contra exclusão e dano financeiro.

Serviço Nacional de Saúde e equidade

O Serviço Nacional de Saúde é instrumento central de equidade em Portugal. A universalidade e tendencial gratuitidade reduzem barreiras financeiras, mas não eliminam todas as desigualdades. Persistem diferenças por território, rendimento, literacia, disponibilidade de profissionais, tempos de espera, transporte, capacidade de navegar no sistema e recurso ao setor privado.

Indicadores recentes de financiamento e acesso em Portugal

Entre janeiro de 2020 e janeiro de 2023, o número de pessoas sem médico de família aumentou em mais de 0,5 milhões. Na saúde mental, 40% dos estabelecimentos do SNS que reportaram dados excederam os tempos máximos de resposta garantidos para consultas prioritárias de psiquiatria entre outubro e dezembro de 2022.

O acesso deve ser analisado por:

• cuidados primários;
• consultas hospitalares;
• cirurgia;
• urgência;
• saúde oral;
• saúde mental;
• reabilitação;
• cuidados continuados;
• medicamentos;
• meios complementares de diagnóstico;
• cuidados paliativos.

Cobertura universal de saúde

A cobertura universal de saúde significa que todas as pessoas recebem os serviços de saúde de que necessitam, com qualidade suficiente, sem sofrer dificuldades financeiras.

Inclui:

• promoção da saúde;
• prevenção;
• tratamento;
• reabilitação;
• cuidados paliativos;
• serviços individuais;
• serviços populacionais;
• medicamentos e vacinas essenciais;
• proteção financeira.

O Objetivo de Desenvolvimento Sustentável 3.8 inclui cobertura de serviços essenciais, proteção contra risco financeiro e acesso a medicamentos e vacinas seguros, eficazes, de qualidade e acessíveis.

O que a cobertura universal não é

Cobertura universal não significa:

• tudo gratuito sem considerar custo, benefício ou prioridade;
• apenas financiamento;
• apenas um pacote mínimo para pobres;
• apenas tratamento individual;
• cobertura nominal sem acesso real;
• expansão de tecnologia sem qualidade;
• ausência de escolhas difíceis.

A cobertura universal exige financiamento, profissionais, infraestruturas, governação, legislação, informação, qualidade, sistemas de referência, medicamentos, vacinação, saúde pública, cuidados primários e proteção financeira.

Realização progressiva justa

Quando os recursos são limitados, a expansão da cobertura deve seguir princípios de justiça. Uma estratégia de realização progressiva justa prioriza serviços segundo:

• custo-efetividade;
• prioridade aos piores situados;
• proteção contra risco financeiro.

Serviços de alta prioridade devem ser expandidos para todos antes de grande investimento em serviços de baixa prioridade para poucos. A equidade exige evitar que tecnologias caras consumam recursos que poderiam oferecer benefícios essenciais a grupos mais vulneráveis.

Proteção financeira

A proteção financeira evita que necessidades de saúde provoquem empobrecimento, endividamento ou renúncia a cuidados. Mesmo quando consultas são gratuitas, custos indiretos podem ser relevantes:

• transportes;
• medicamentos;
• dispositivos;
• perda de salário;
• cuidados informais;
• adaptações domésticas;
• copagamentos;
• deslocações frequentes.

Indicadores de proteção financeira incluem despesas catastróficas, empobrecimento por gastos em saúde e necessidades não satisfeitas por motivos económicos.

Necessidades não satisfeitas

Necessidade não satisfeita ocorre quando uma pessoa precisa de cuidados mas não os recebe. Pode resultar de custo, distância, tempo de espera, desconhecimento, medo, falta de disponibilidade ou decisão de adiar.

As necessidades não satisfeitas devem ser desagregadas por idade, sexo, rendimento, escolaridade, região e tipo de cuidado. Médias nacionais podem ocultar barreiras graves em grupos vulneráveis.

Qualidade e segurança

Acesso sem qualidade não produz cobertura efetiva. Cuidados devem ser seguros, eficazes, centrados na pessoa, atempados, eficientes e equitativos. Baixa qualidade pode produzir diagnóstico tardio, erro, infeção associada aos cuidados, tratamento inadequado, descontinuidade e desperdício.

Cobertura efetiva exige três componentes:

necessidade reconhecida + acesso real + cuidado de qualidade

COVID-19 e acesso

A pandemia por COVID-19 mostrou fragilidades de acesso. A suspensão ou redução de rastreios, consultas, meios complementares, cirurgia e cuidados primários afetou diagnóstico precoce, seguimento de doença crónica e saúde mental. O rastreio do cancro da mama foi suspenso durante períodos relevantes em várias regiões, agravando atrasos e desigualdades.

O impacto não foi uniforme. Pessoas com menor rendimento, menor literacia, idosos, doentes crónicos, residentes em regiões com menor oferta e pessoas sem alternativas privadas tenderam a sofrer maior perda de acesso.

Desigualdades no tratamento

Mesmo após chegar ao sistema, podem existir desigualdades no tratamento. Estudos sobre terapêutica após síndrome coronária aguda mostram que mulheres e pessoas idosas podem receber menos frequentemente tratamentos baseados na evidência. As causas incluem perceção de risco, comorbilidade, contraindicações, viés clínico, apresentação atípica, atraso de diagnóstico e fragilidade.

A equidade clínica exige medir diferenças de tratamento e resultados, ajustar por necessidade e corrigir variações injustificadas.

Gambling como problema de saúde pública

O jogo a dinheiro e o gambling disorder ilustram determinantes comerciais, regulação e proteção de grupos vulneráveis. A ICD-11 descreve a perturbação por jogo por controlo prejudicado, prioridade crescente atribuída ao jogo e continuação apesar de consequências negativas, com sofrimento ou prejuízo funcional.

Em Portugal, as raspadinhas e o jogo online representam volumes económicos expressivos. A elevada disponibilidade, publicidade, desenho de produto, acessibilidade digital e normalização social podem aumentar risco de dependência, dívida, sofrimento familiar, ansiedade, depressão e problemas laborais.

A resposta populacional pode incluir:

• restrição de publicidade;
• limites de acesso e autoexclusão;
• controlo de idade;
• limites de perdas;
• rotulagem de risco;
• vigilância de mercado;
• apoio ao tratamento;
• proteção de grupos vulneráveis;
• debate sobre conflito entre receita pública e dano social.

Síntese essencial

• Acesso é capacidade real de obter cuidados adequados e atempados.
• Barreiras financeiras, geográficas, culturais, linguísticas, organizacionais e de literacia produzem iniquidades.
• Cobertura universal inclui serviços necessários de qualidade e proteção financeira.
• Cobertura universal não é acesso ilimitado a tudo; exige priorização justa e sustentável.
• Proteção financeira inclui custos diretos e indiretos.
• A pandemia expôs fragilidades de acesso e agravou desigualdades.
• Problemas como o gambling mostram que regulação, comércio e saúde pública estão interligados.